الأربعاء، 30 مارس 2011

Polytraumatismes des dents et du parodonte (2)

LUXATIONS

LUXATIONS
Concussion
Les dommages créés au ligament parodontal et au tissu pulpaire sont bénins .

La dent ne présente aucune mobilité et aucun déplacement anormal par
rapport aux dents controlatérales. Le test à la percussion peut provoquer une
légère sensibilité et la mastication être légèrement douloureuse. Les tests
pulpaires sont positifs car le système neurovasculaire du tissu pulpaire est intact.
Aucune anomalie radiographique n’est révélée.
Le traitement va de l’abstention à l’ajustage de l’occlusion, si celle-ci est
traumatisante, et la prescription éventuelle d’une alimentation molle pendant 1 à 2 semaines.
La vitalité pulpaire est contrôlée pendant 1 à 2 mois, le pronostic est en général excellent .

Subluxation
L’impact du choc est plus fort que dans la concussion. Certaines fibres
desmodontales peuvent alors être rompues .
À l’examen clinique, la dent présente une mobilité anormale dans le sens
vestibulolingual par rapport aux dents controlatérales. Un petit saignement est
notable au niveau du sulcus gingival.
La test à la percussion émet un son plutôt sourd et peut être douloureux. Le
patient se plaint d’avoir " une dent plus longue " et une gêne à la mastication.
Les tests de vitalité pulpaire sont positifs.
L’examen radiographique est peu explicite et ne montre pas de déplacement de la
dent dans son alvéole. Le praticien doit faire la différence entre un épaississement ligamentaire et la zone d’édification radiculaire.

Le traitement consiste en l’ajustement de l’occlusion si celle-ci est traumatisante,
la prescription d’une alimentation molle.
Si la contention est nécessaire pour le confort du patient, elle ne durera que 2
semaines, mais ne semble pas avoir d’influence bénéfique sur la réparation.
La surveillance de la vitalité pulpaire s’effectue pendant 6 mois.
Le pronostic est bon.

La vitalité pulpaire persiste dans 100 % des cas pour
les dents immatures et dans 85 % des cas pour les dents à apex fermé.
L’oblitération canalaire est observée dans 10 % des cas.
La réparation du ligament parodontal est également excellente. Elle avoisine les 100 %.

Extrusion

Un choc généralement oblique déplace la dent partiellement hors de son alvéole.
Le ligament parodontal et le système neurovasculaire du tissu pulpaire sont
sévèrement atteints.
À l’examen clinique, la couronne de la dent généralement intacte est déplacée
hors de son alvéole, le plus souvent en position linguale. La dent paraît plus
longue que les controlatérales et présente une grande mobilité. La racine est
intacte, mais plus ou moins exposée. Le test à la percussion déclenche une légère
douleur et un son sourd. Les tests pulpaires immédiats sont le plus souvent
négatifs. Il existe toujours un saignement au niveau du ligament parodontal.
L’examen radiographique nécessite la prise d’un cliché occlusal et de deux clichés
rétroalvéolaires. On objective un épaississement plus ou moins important de
l’espace desmodontal dans la région apicale.
Le traitement consiste dans le repositionnement atraumatique de la dent.
L’anesthésie est souvent inutile, une contention souple est posée pendant 1 à 2
semaines. Il est nécessaire d’effectuer une prescription d’antibiotique associé à
un anti-inflammatoire.
La surveillance de la vitalité pulpaire est nécessaire ainsi que la prise de
radiographies afin d’objectiver l’apparition ou non de résorptions radiculaires.
En cas d’apparition de résorptions inflammatoires radiculaires, il faut envisager
un traitement endodontique précédé par la mise en place dans le canal
d’hydroxyde de calcium, pendant une durée d’environ 1 année.
Le pronostic dépend de deux facteurs principaux : le repositionnement et le
stade d’évolution radiculaire. Après 1 an, 90 % des dents à apex ouvert
présentent des tests de vitalité pulpaire positifs, contre seulement 40 % des
dents à apex fermé. Les résorptions de surface sont plus nombreuses pour les
dents à apex fermé. Les résorptions inflammatoires sont rares.

Intrusion
C’est la forme la plus sévère des déplacements dentaires .

Le choc, le plus souvent axial, force la dent dans son alvéole, entraînant généralement sa
perforation. Le système neurovasculaire de la dent subit des dommages
considérables et les fibres desmosdontales sont dilacérées et/ou écrasées.
L’examen clinique objective une différence de hauteur entre le bord libre de la
dent traumatisée et la controlatérale. Toutefois, en dentition mixte, le diagnostic
différentiel doit être établi entre l’ingression et le simple retard d’éruption.

La mobilité est le plus souvent normale, mais parfois la dent semble bloquée dans
son alvéole.
Le test à la percussion est douloureux et donne un son métallique. Le praticien
peut différencier ce traumatisme avec un simple retard d’éruption par le fait que
dans ce cas, le son est sourd, le ligament parodontal étant sain.
Les tests de vitalité pulpaires sont le plus souvent négatifs (neuf fois dix)
immédiatement après le traumatisme, mais ne doivent pas conduire à une
thérapeutique endodontique immédiate.
L’examen radiographique doit consister en la prise de trois clichés. Le cliché
occlusal à lui seul donne 73 % des renseignements. Il faut ajouter deux clichés
rétroalvéolaires. La combinaison de ces trois clichés donne 91 % des
renseignements sur le traumatisme. Les radiographies objectivent une
diminution de la largeur du ligament parodontal et une disparition totale au
niveau de la région apicale. La racine est généralement intacte.
Le traitement dépend essentiellement du stade de développement radiculaire.
Pour les dents immatures, on observe généralement une rééruption spontanée
qui peut demander plusieurs semaines .

La vitalité pulpaire doit être contrôlée à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois pendant au moins 5 ans.
Si les radiographies montrent l’apparition d’une zone périapicale radioclaire
et/ou une résorption inflammatoire, l’extirpation du tissu nécrosé ainsi qu’un
traitement à l’hydroxyde de calcium pendant une année sont pratiqués avant
toute obturation endodontique conventionnelle.
Si la dent ne fait pas sa rééruption spontanée dans les 4 semaines, l’extrusion
doit être entreprise avec des forces orthodontiques légères.
Pour les dents matures, si le déplacement est minime (inférieur à un tiers de la
couronne dentaire), la rééruption naturelle peut se faire. En cas de mortification,
le traitement endodontique est effectué .

Si le déplacement est important, la rééruption physiologique est aléatoire. Le repositionnement de la dent peut se
faire par des moyens chirurgicaux, ou orthodontiques, avant l’apparition d’une ankylose.
Moyens chirurgicaux : la dent est extraite à l’aide d’un davier, en faisant
attention de ne pas endommager davantage le ligament parodontal ; après
repositionnement, une contention semi-rigide est laissée en place pendant 2 à 3
semaines ; cette thérapeutique entraîne un taux élevé de résorption de
remplacement (ou ankylose).
Moyens orthodontiques : il faut mettre en place un traitement orthodontique le
plus rapidement possible ; on peut envisager une légère luxation de la dent avant
l’extrusion orthodontique afin de la mobiliser.
Avant obturation conventionnelle, une phase transitoire d’obturation du système
canalaire au moyen de l’hydroxyde de calcium va permettre la stabilisation des
problèmes parodontaux créés par le traumatisme et le traitement orthodontique,
ainsi que la prévention des phénomènes de résorption inflammatoire et de
remplacement.
La surveillance est effectuée à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois 6 mois puis tous
les 6 mois pendant 5 ans.
Le pronostic pulpaire est mauvais : après 5 ans, on observe un taux élevé de
nécrose pulpaire et de résorptions. Certaines dents peuvent montrer une
ankylose 5 ans après le traumatisme.

Luxation latérale

Ces traumatismes représentent 15 à 61 % des accidents survenant en denture
permanente, ils atteignent 62 à 73 % en denture temporaire .
Intéressant les tissus dentaires, parodontaux et osseux, leur guérison est très complexe car
elle nécessite la réparation de toutes ces structures.
À l’examen clinique, la dent apparaît déplacée latéralement et souvent
fermement bloquée dans sa nouvelle position. La couronne dentaire forcée en
position linguale ou palatine peut perturber l’occlusion. Une fracture alvéolaire
est généralement cliniquement évidente. Le test à la percussion est douloureux
et provoque un son métallique. Les tests de vitalité pulpaire sont le plus souvent
négatifs, mais ne doivent pas conduire à une dévitalisation immédiate .
La mobilité peut être normale ou accentuée.
L’examen radiographique nécessite la combinaison de plusieurs clichés :
les clichés rétroalvéolaires renseignent sur le volume pulpaire et le stade
d’évolution radiculaire ; cependant, l’angulation orthogonale donne moins de
renseignements sur le déplacement que les clichés décentrés (à 20°) du fait
de la surimposition des structures minéralisées (os et dent) ;
l’incidence occlusale donne des renseignements précis sur le déplacement ;
enfin, le cliché latéral objective une éventuelle fracture de la lame osseuse
vestibulaire.
Le traitement consiste dans le repositionnement de la dent dans sa position
alvéolaire initiale. Les techniques de repositionnement peuvent nécessiter des
forces importantes. Il est nécessaire d’anesthésier la région, et une anesthésie
sous-orbitaire est parfois nécessaire.
Le repositionnement peut être soit digital, soit se faire à l’aide d’un davier.
Les lames osseuses alvéolaire, vestibulaire et palatine sont comprimées. La
muqueuse gingivale peut nécessiter des points de suture. On objective la position
de la dent dans son alvéole par un cliché radiographique avant de placer une
contention semi-rigide pendant 3 semaines.
Le suivi s’effectue à 1 semaine, 1 mois, tous les 3 mois pendant 1 an et au moins
pendant 5 ans .
Le pronostic est réservé. Dans les cas de déplacement important (supérieur à 2
millimètres), on observe plus spécialement pour les dents à apex fermé, un grand
pourcentage de nécrose pulpaire (15 à 59 %) . Pour les dents immatures,
l’oblitération canalaire peut se produire (6 à 35 %) .
La perte osseuse alvéolaire est observée dans 10 % des cas (création d’une
lésion parodontale).

Expulsion
Ces traumatismes concernent 8,7 à 30,2 % de l’ensemble des accidents dentaires . L’expulsion est beaucoup plus fréquente sur les dents permanentes
immatures, du fait de leurs racines plus courtes et de la laxité ligamentaire plus élevée.
La guérison de ces traumatismes dépend de la survie pulpaire et de la guérison
du ligament parodontal. Les facteurs les plus déterminants sont le temps extra-alvéolaire et le milieu de conservation .
L’expression clinique correspond au déplacement complet de la dent hors de
l’alvéole : l’alvéole est déshabitée. Si la dent est retrouvée, il faut vérifier
l’intégralité de la racine, dans le cas contraire, un examen radiographique

s’impose pour faire le diagnostic différentiel avec une intrusion totale.
L’examen radiographique consiste en l’association d’un cliché occlusal et de deux
clichés rétroalvéolaires, et peut objectiver l’existence ou non d’une fracture
alvéolaire associée.
Le succès du traitement dépend de la survie des cellules desmodontales
permettant le réattachement du ligament parodontal .

Dent mature
Le traitement doit toujours envisager la réimplantation. Il faut rincer la dent avec
du sérum physiologique. Si elle est souillée, la nettoyer avec une compresse
humidifiée avec cette même substance en la tenant par la couronne et non par la
racine, afin de ne pas endommager les cellules parodontales. L’examen de
l’alvéole objective éventuellement une fracture alvéolaire, si tel est le cas, il faut
repositionner manuellement la paroi osseuse alvéolaire. L’alvéole est rincée
délicatement avec du sérum physiologique afin de retirer le caillot, sans la
cureter.

L’anesthésie locale est souvent inutile, sauf en cas de sutures des
lacérations gingivales, et de jeune patient non coopérant. La dent est replacée
doucement dans l’alvéole avec une légère pression digitale. Après en avoir vérifié
le bon positionnement par l’examen radiographique, il faut placer une contention
souple pendant 1 à 2 semaines. En cas de fracture du rebord alvéolaire, la durée
de la contention sera de 4 à 6 semaines.
Outre une antibiothérapie (pour l’adulte, 1 million UI immédiatement, puis 2 à 4
millions UI pendant 4 jours), la prescription doit viser une bonne hygiène
buccodentaire (bains de bouche à la chlorhexidine). Dans les cas où les
vaccinations ne sont pas à jour, il faut demander au patient de contacter son
médecin pour faire effectuer un sérum antitétanique. On recommande une
alimentation ferme afin de stimuler la fonction du ligament parodontal.
Une semaine plus tard, le tissu pulpaire est extirpé .

La nécrose pulpaire peut ainsi être anticipée et les produits de dégradation pulpaire, générateurs de
résorption inflammatoire, éliminés. Le parage canalaire s’effectue avec de
l’hypochlorite à 2,5 % et une obturation canalaire intermédiaire avec de
l’hydroxyde de calcium est réalisée. Douze mois plus tard, on peut envisager le
traitement endodontique définitif à la gutta-percha.
Pour les dents matures présentant une lésion irréversible du ligament et du tissu
pulpaire (temps extraoral supérieur à 90 minutes) : il faut tremper la dent dans
une solution de fluorure de sodium à 2,4 %, pendant 20 minutes, afin
d’incorporer des ions F aux surfaces cémentaires et dentinaires, dans le but de
retarder le processus de résorption ; tout le ligament parodontal nécrosé est
retiré de la surface radiculaire avec une gaze stérile, et le traitement
endodontique est effectué extraoralement avant de réimplanter la dent ; une
contention semi-rigide est posée pendant 6 semaines.

Dent immature
La première phase du traitement est identique à la dent mature. Néanmoins, on
peut espérer la conservation de la vitalité pulpaire qui est testée tous les mois .

Toutefois, des signes cliniques évidents de reprise de la vitalité, ne
pourront apparaître que 2 mois plus tard.
Le traitement endodontique au moyen de l’hydroxyde de calcium n’est instauré
qu’en cas d’apparition d’une pathologie à la radiographie (résorptions ou lésion
apicale) .Le suivi est instauré à 1 semaine, 3 semaines, 6 semaines, à 2 mois, 6 mois, puis
tous les ans.

Le pronostic

dépend avant tout du temps extra-alvéolaire et du milieu de conservation.
Pour les dents à apex fermé, le traitement endodontique instauré 1 semaine
après la réimplantation évite les résorptions de type inflammatoire.

Plusieurs facteurs influencent la réparation :
le traumatisme : pendant les processus d’expulsion et de réimplantation,
des plages situées au niveau des faces convexes vestibulaires et linguales des
racines et, se trouvant en contact avec l’os alvéolaire, peuvent être lésées ;
des résorptions de surface peuvent alors apparaître, mais elles se réparent
rapidement, si elles ne sont pas compliquées par d’autres problèmes
(notamment nécrose pulpaire) ;
le temps extra-alvéolaire : c’est semble-t-il le facteur le plus déterminant
dans l’apparition du phénomène de résorption de remplacement (ou ankylose) ; après 1 heure de conservation à sec, aucune survie pulpaire n’est possible ;
les cellules parodontales n’ont aucune chance de survie après 2 heures de
conservation à sec ; le milieu de conservation : il est donc essentiel d’éviter tout dessèchement
et d’avoir un milieu de conservation dont le pH et l’osmolarité sont
compatibles avec la survie cellulaire souhaitée ; le lait est un excellent
milieu de conservation de par son pH, sa composition et son osmolarité (230-
270 mOsm/kg) ; de plus, c’est un liquide qui est aisément trouvé ; le lait
pasteurisé contient peu de bactéries virulentes, et les cellules parodontales
gardent une activité mitotique pendant plus de 6 heures ; le sérum
physiologique est également un excellent milieu de conservation, mais il est
plus difficile de se le procurer facilement ; la salive en raison de son
hypotonicité et la présence de nombreux micro-organismes est un piètre
milieu de conservation ; la conservation dans la salive ne doit pas excéder 2
heures ; il est recommandé d’entourer la dent avec une gaze et de demander
au patient de la placer dans le sillon labiovestibulaire.
La température du milieu de conservation n’a que peu d’importance tant
qu’elle n’excède pas 37 °C.
Le nettoyage de la racine : le " grattage " de la racine a pour conséquence
la lésion des cellules parodontales et aboutit à un pronostic peu favorable. Le
nettoyage peut se faire délicatement avec une gaze trempée dans du sérum
physiologique, en tenant la dent par sa couronne et non par sa racine.
L’utilisation de certains agents chimiques : certains agents chimiques ont
été utilisés pour retarder ou réduire les résorptions. Une diminution du
processus de résorption a été observée en plaçant la dent dans une solution
de fluorure de sodium à 2,4 % pendant 20 minutes .
Le traitement de l’alvéole : la présence du caillot semble augmenter les
phénomènes d’ankylose. Il faut donc irriguer doucement l’alvéole avec du
sérum physiologique .
La contention : le type et la durée de la contention sont des facteurs
importants. Une contention rigide va entraîner un grand pourcentage
d’ankylose. La contention doit permettre les mouvements physiologiques de la
dent. Cette contention est laissée en place en moyenne pendant 1 à 2
semaines et de 4 à 6 semaines, en cas de fracture alvéolaire .
La mastication : Il faut prescrire une alimentation ferme. La stimulation
due aux forces de la mastication a un effet positif en réduisant l’ankylose (en
revanche, si cette dernière est installée, la stimulation ne peut l’éliminer ).
Le traitement endodontique : pour les dents à apex ouvert (foramen
supérieur à 1 millimètre) , il est nécessaire de revoir les patients
toutes les semaines pendant 1 mois puis tous les mois pendant 1 an. Dès
l’apparition de signe clinique et/ou radiographique de nécrose pulpaire, un
traitement à l’hydroxyde de calcium est instauré.
Plus de 80 % des dents matures réimplantées développent une nécrose
pulpaire. Aussi, l’extirpation des filets radiculaires doit être faite 8 à 10 jours
après la réimplantation, afin d’éviter des résorptions de type inflammatoire.
Lorsque la barrière cémentaire est résorbée, on peut observer la destruction
de la racine et de l’os environnant.
L’utilisation de l’hydroxyde de calcium ne doit pas se faire immédiatement
après la réimplantation, car cette substance provoque une coagulation
nécrosante du desmondonte interférant sur la réparation du ligament, et
augmente les risques de lésions au niveau apical .
La prescription d’antibiotiques : une antibiothérapie systématique est faite
après la réimplantation et avant le traitement endodontique pour prévenir

l’invasion bactérienne du tissu pulpaire nécrosé et de ce fait, le
développement d’une résorption de type inflammatoire. Toutefois, si l’invasion
bactérienne a commencé avant l’administration des antibiotiques, cette
méthode prophylactique est alors inefficace, et la résorption inflammatoire
s’instaure. Cependant, l’application intracanalaire d’antibiotique semble
permettre de stopper celle-ci .
Les complications observées après réimplatation peuvent être pulpaires et
parodontales . La complication pulpaire la plus fréquente est la nécrose .
Les résorptions radiculaires inflammatoires et de remplacement sont les
principaux effets secondaires dus à la réimplantation . La résorption de
remplacement est plus fréquente chez le jeune patient (8-16 ans) , la racine
pouvant complètement se résorber en 3 à 7 années. Chez l’adulte, la dent peut
rester fonctionnelle beaucoup plus longtemps (plus de 10 ans).
Bien que le pronostic soit souvent réservé, la réimplantation doit toujours être
tentée. C’est une solution d’attente qui permet d’envisager une alternative
prothétique conservant une hauteur d’os alvéolaire adéquate et permettre, ainsi,
la confection plus tard d’une prothèse plus esthétique.
Les différentes possibilités de remplacement de la dent expulsée dépendent de
plusieurs facteurs : l’esthétique, la prévision de croissance de l’os alvéolaire, les
rapports interdentaires et l’aspect financier.
Le traitement orthodontique a pour objectif de combler l’espace (surtout dans les
cas de dysharmonie dentomaxillaire). Toutefois les critères esthétiques et
occlusaux (protection canine) doivent être respectés.
Le traitement chirurgical est essentiellement une autogreffe. Il est préférable de
transplanter sur le site de l’incisive centrale une prémolaire (la forme radiculaire
se rapproche le plus de la racine de l’incisive centrale, ce qui exclut la première
prémolaire supérieure). Certains études rapportent des taux de succès allant
jusqu’à 97 %. Les meilleurs taux sont obtenus si la formation radiculaire de la
dent choisie est comprise entre la moitié et les deux tiers.
Le traitement prothétique peut se faire par bridge conventionnel ou bridge collé.
Les implants sont de nos jours la solution de choix mais qui nécessite une
préparation adéquate du site implantaire.

FRACTURES DE L’OS ALVÉOLAIRE
Les fractures de l’os alvéolaire sont plus fréquentes dans la région antérieure et
résultent le plus souvent d’un choc violent affectant plusieurs dents. Les
traumatismes dentaires souvent associés sont la luxation latérale, et/ou
l’expulsion, et plus rarement, les fractures radiculaires.
L’examen clinique objective un déplacement des dents et du fragment osseux. On
note l’existence d’un hématome, une mobilité importante (lorsque l’on teste la
mobilité d’une dent, la ou les dent (s) adjacente (s) bouge (nt) en même temps).
Le test à la percussion émet un son sourd.
L’examen radiologique intraoral et extraoral montre une ligne de fracture
nettement visible. Celle-ci peut se situer à différents niveaux : du rebord
marginal à l’apex des dents.
Le traitement consiste après avoir débloqué l’apex des dents luxées, et
vérification de leur bon positionnement, d’effectuer une contention pendant 4 semaines.

Une couverture antibiotique et anti-inflammatoire est prescrite.
S’il est nécessaire d’extraire des dents situées sur le site traumatisé, il est
préférable de le faire après la consolidation osseuse, sinon tout le séquestre
osseux pourrait venir avec.
Le pronostic dépend de la situation du trait de fracture, du laps de temps écoulé
entre le traumatisme et la pose de la contention.
Les complications observées sont : des nécroses pulpaires, des oblitérations
canalaires, des résorptions radiculaires, des pertes du tissu osseux.

CONTENTION
La contention doit permettre la stabilisation de la ou des dents traumatisées dans
leur position physiologique originelle. Elle doit être réalisée immédiatement, ne
pas créer de perturbation ni au tissu pulpaire ni aux tissus environnants .

Le développement des techniques d’adhésion à l’émail a fait évoluer
considérablement les techniques de contention , rendant obsolètes certaines contentions qui étaient empruntées aux fractures osseuses.
La contention est un facteur de pronostic non négligeable. À l’heure actuelle, il
n’existe pas de consensus quant à la durée de celle-ci, mais tous les auteurs
s’accordent à penser qu’au bout d’une semaine, on observe un réattachement des
fibres gingivales, et que les deux tiers du ligament parodontal ont retrouvé leur
intégrité au bout de 2 semaines.

TRAUMATISMES DES DENTS TEMPORAIRES
Les études épidémiologiques mettent en évidence certains facteurs :
une fréquence plus grande : 51 % des enfants de moins de 6 ans ont eu un traumatisme ;
les pics de fréquence se situent la première année lors de l’apprentissage
de la marche et entre 3 et 4 ans, au moment où l’enfant acquiert une certaine
indépendance de mouvement ;
les habitudes déformantes constituent des facteurs prédisposants ;
les déplacements dentaires sont plus fréquents que les fractures
coronaires, du fait de la plasticité de l’os alvéolaire, de la relative faiblesse du
ligament parodontal, de la structure radiculaire plus courte, et de la force
directionnelle du traumatisme (plutôt verticale chez le très jeune et plus
horizontale chez l’enfant plus âgé) ;
les séquelles avec le germe sous-jacent sont nombreuses .

Examen clinique
Le diagnostic est souvent compliqué par le manque de coopération du jeune
enfant et souvent, il faut se faire aider par la personne accompagnante. Il couvre l’examen exobuccal et l’examen endobuccal .
Les tests à la percussion, ainsi que la réponse aux tests de la sensibilité pulpaire
sont difficilement interprétables.

Examen radiologique
On aura recours à différentes incidences.
Le film occlusal (film no 2) permet d’objectiver l’espace desmodontal et
l’amplitude du déplacement. C’est l’incidence radiographique intraorale la plus
facilement acceptée par le jeune patient.
Le cliché rétroalvéolaire (film no 0) nécessite l’aide parentale.
Le maxillaire défilé (technique extraorale [film no 4]) est particulièrement
intéressant pour connaître et évaluer un déplacement, notamment la position de
l’apex radiculaire par rapport au germe successionnel et la présence, ou non, de
fracture de la lame osseuse vestibulaire.

Traitement
Il dépend surtout de la coopération du jeune patient. Le praticien doit poser de
façon précise l’intérêt du maintien sur l’arcade de la ou des dents traumatisées.
Un traitement endodontique " insuffisant " peut avoir des conséquences plus
néfastes (inflammation ou infection périapicales) sur le germe successionnel que le traumatisme lui-même.

Fractures coronaires
La petite taille de leur couronne clinique et de la pulpe proportionnellement plus
large, entraîne fréquemment une implication pulpaire.
Le traitement est fonction de la coopération de l’enfant et de la perte de
substance coronaire.
En cas de petite perte de substance, un simple meulage est suffisant, il peut être
suivi d’une application de fluor.
En cas d’une plus grande perte de substance, la reconstitution de la dent à l’aide
d’un composite photopolymérisant ne pose pas de problème particulier. Dans les
cas de fractures coronaires plus importantes, l’utilisation de moules transparents
(Pedo Strip Crown® 3 M) peut être nécessaire.
Le collage du fragment fracturé n’est pas recommandé (technique trop longue et
très délicate). En cas d’exposition pulpaire, le traitement dépend du stade
d’évolution de la dent.
Si l’exposition est minime et récente (temps inférieur à 48 heures) :
pour les dents immatures : le traitement de choix est la pulpotomie avec
l’hydroxyde de calcium ; pour les dents matures ou en cours de résorption : la pulpotomie de
fixation avec le formocrésol ou la glutaraldéhyde.
Si l’exposition pulpaire est plus importante, le délai supérieur à 48 heures, la
pulpectomie est le meilleur traitement pour les dents matures.

Pour les dents résorbées, l’extraction est recommandée. L’extraction est
également le traitement de choix dans tous les cas de fractures coronaires
intéressant la pulpe, si le patient n’est pas coopérant.

Fractures coronoradiculaires
Les fractures sont souvent comminutives et la pulpe exposée. L’extraction
s’impose.

Fractures radiculaires
Les dents présentant des fractures radiculaires sans déplacement peuvent être
conservées. Il est alors nécessaire de surveiller la résorption du fragment apical
qui s’effectue le plus souvent de manière accélérée.
Dans les cas de déplacement sévère du fragment coronaire, il est préférable de l’extraire.
La contention n’est pas souhaitable pour plusieurs raisons :
sa difficulté d’exécution ; sa nécessité n’a pas été prouvée cliniquement.

Luxations
Concussion et subluxation
Ces traumatismes ne nécessitent aucun traitement immédiat. Toutefois, une
surveillance tant clinique que radiologique doit être effectuée.
Extrusion
Une dent extrusée peut être soit :
replacée doucement dans son alvéole dans le cas de déplacement peu
important ; il ne faut jamais forcer pour ne pas léser le germe sous-jacent ;
l’extraction s’impose dans les cas où la dent crée des interférences occlusales.
Intrusion et luxation latérale
Les facteurs qui régissent la décision thérapeutique sont :
le stade d’évolution radiculaire ; le degré d’intrusion ;
les rapports avec le germe successionnel.
L’examen radiologique est essentiel. Il doit comprendre plusieurs incidences :
le cliché latéral permet d’objectiver l’existence ou non de fracture alvéolaire ;
le cliché occlusal ou rétroalvéolaire nous renseigne sur le sens du
déplacement ; si la racine de la dent traumatisée paraît plus courte que les
dents controlatérales, la racine est déplacée vestibulairement ; au contraire, forcée en direction du germe, elle paraît allongée .

Traitement
Si l’apex est forcé vers le germe successionnel, l’extraction s’impose. Après
l’extraction, les lames osseuses palatines et vestibulaires sont replacées par
pression digitale, puis suturées.
Si l’apex est déplacé en position vestibulaire, et surtout dans les cas de dents
immatures, la rééruption naturelle peut se faire, et ce dans un délai de 1 à 6
mois. Toutefois des complications peuvent intervenir tells qu’une inflammation
et/ou une infection périapicale. L’extraction immédiate est alors nécessaire.
Avulsion

La réimplantation est contre-indiquée pour plusieurs raisons :
les gestes thérapeutiques peuvent forcer la dent dans le follicule ;
le caillot peut être également forcé dans l’alvéole, entraînant un
phénomène infectieux.
Les conséquences éventuelles de la réimplantation (nécrose pulpaire, résorption
inflammatoire ou ankylose) peuvent créer plus de dommages au germe sous-
jacent que le traumatisme même.
Dans le cas où le remplacement prothétique d’une (ou de plusieurs) dent(s) est
nécessaire, il peut se faire soit par une plaque de Hawley amovible ou un arc
palatin fixé sur bagues molaires .
Séquelles des traumatismes des dents temporaires
Un traumatisme en denture temporaire peut entraîner des séquelles sur les dents
temporaires et sur les germes successionnels .

Sur les dents temporaires
Décolorations coronaires
Séquelles les plus fréquentes, elles sont le diagnostic clinique d’une atteinte
pulpaire, mais peuvent être réversibles.
La décoloration coronaire qui apparaît 2 ou 3 semaines après le traumatisme
n’est pas obligatoirement le signe pathognomonique d’une nécrose pulpaire. En
revanche, si le changement de teinte survient plusieurs mois après l’accident, il
signe une mortification pulpaire.
Ces dyschromies peuvent être de plusieurs types :
brunes ou rougeâtres, elles représentent une hémorragie du tissu pulpaire ;
grises, noires, elles signent dans 90 % des cas une nécrose pulpaire.
Un examen radiographique permet de mettre en évidence l’existence
éventuelle d’une lésion périapicale ; le traitement endodontique peut être
réalisé si l’examen radiologique ne montre pas une lésion périapicale
importante ; dans le cas contraire, si la résorption de la racine dépasse un
tiers et/ou en présence d’un abcès ou d’une fistule, l’extraction s’impose ;
jaunes, elles traduisent une dégénérescence calcique pathologique de la pulpe ; radiologiquement, le canal semble partiellement ou totalement obturé.
La décision thérapeutique est l’abstention. Toutefois, la surveillance radiologique
doit s’effectuer tous les 6 mois, et ce jusqu’à l’éruption de la dent définitive.
Complications parodontales
La résorption de type inflammatoire a pour conséquence la résorption accélérée
de la racine et la perte prématurée de la dent en quelques mois.
La résorption de remplacement, ou ankylose, est souvent observée après les
traumatismes intrusifs. Elle entraîne un retard important et/ou une absence de la
résorption physiologique. Dans ce cas, l’extraction de la dent temporaire
s’impose.
Sur les dents permanentes

Les séquelles observées sur les dents successionnelles sont fréquentes. Elles
varient de 12 à 69 % des cas. Ces atteintes sont liées à :
la proximité de l’apex radiculaire de la dent temporaire avec le germe sous-jacent ;
à l’âge du jeune patient au moment du traumatisme ;
à l’intensité et la direction du traumatisme. Les expulsions (52 % des cas)
et les intrusions (69 % des cas) causent plus de complications que les autres traumatismes.
Les lésions observées sont :
une coloration blanche ou jaune-brun de l’émail, plus ou moins étendue,
localisée sur la face vestibulaire (23 % des séquelles) ;
une coloration blanchâtre ou jaune foncé, et associée à une hypoplasie
circulaire de l’émail (12 % des séquelles, principalement dues à des intrusions) ;
la dilacération coronaire, souvent due à une intrusion survenant vers l’âge
de 2 ans (3 % des séquelles) ;
une formation odontoïde ; c’est la conséquence d’une intrusion ou d’une
expulsion survenant entre 1 et 3 ans ;
le dédoublement radiculaire survient à la suite d’une intrusion vers l’âge
de 2 ans (lorsque la moitié de la couronne est formée) ;
une angulation vestibulaire de la racine peut être la conséquence d’une
expulsion ou d’une intrusion vers l’âge de 2 à 5 ans ;
une dilacération ou une angulation latérale radiculaire, rencontrée dans 1 % des cas, est généralement la cause d’une expulsion survenant entre 2 et 7 ans ;
un arrêt partiel ou total de l’édification radiculaire peut être la conséquence d’une expulsion survenue entre 5 et 7 ans, et ne représente que 2 % des séquelles ;
la séquestration du germe de la dent permanente est rarissime ;

elle est due à une infection du follicule, conduisant à l’éruption extrêmement précoce du germe non développé ;
l’éruption perturbée, se traduit généralement par une éruption retardée
de la dent successionnelle et/ou une éruption ectopique (le plus souvent en position palatine).

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